Entrevista con la Prof.a Dr.a Carolina Sales Vieira, investigadora del INCT Hormona en el Centro de la Universidade de São Paulo, en Ribeirão Preto, Brasil.
Publicado el 13/08/2019
La entrevistada es autora del artículo “Timing of postpartum etonogestrel-releasing implant insertion and bleeding patterns, weight change, 12-month continuation and satisfaction rates: a randomized controlled trial”, recientemente publicado en la revista Contraception, y habla sobre las evidencias producidas en este estudio, además de otras informaciones de interés para la salud pública brasileña, las cuales se vienen constituyendo a lo largo de la última década por el Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Hormônios e Saúde da Mulher (INCT Hormona). Buena lectura:
Reciente estudio, que investigó la satisfacción de puérperas con el uso del implante contraceptivo aplicado en el brazo (por debajo de la piel), indica que no hay perjuicio a la salud de la mujer con la aplicación de este método inmediatamente después del parto. ¿Cuáles son las preocupaciones de las mujeres y cuáles son las evidencias encontradas para dar respuesta a los cuestionamientos?
Carolina Sales: Cuando empezamos el uso de un anticonceptivo que contiene hormona pronto después del parto, antes del alta hospitalaria, las mujeres se preocupan con tres cosas:
El primer punto es sobre el amamantamiento. Las pacientes quieren saber si la hormona liberada por el implante tiene algún efecto sobre la capacidad de amamantar y se alterará la cantidad de leche. Evaluamos esta cuestión en dos estudios (2015 y 2017) pioneros en el mundo. El primer estudio (2015) demostró que la cantidad de leche producida por la mujer no disminuye cuando se insertó el implante hasta 48 horas después del parto. El segundo estudio (2017) demostró que la tasa de amamantamiento exclusivo no cambia en los seis primeros meses cuando comparamos mujeres que insertaron el implante en las primeras 48 horas del postparto con aquellas que lo insertaron en el período tradicional de seis semanas tras el parto. Así, el momento de la inserción del implante no altera la cantidad de leche producida por la mujer que está amamantando.
La segunda cuestión es sobre el efecto de lo hormona liberado por el implante sobre el bebé; es decir, las pacientes quieren saber si la hormona liberado por el implante perjudica el crecimiento del niño. En el estudio de 2017, acompañamos a 100 bebés por un ano, de los cuales la mitad eran hijos de mujeres que insertaron el implante en las primeras 48 horas tras el parto y la otra mitad eran hijos de mujeres que lo insertaron en el período tradicional de seis semanas tras el parto. Acompañamos peso, altura, circunferencia craneal y circunferencia del brazo de todos estos bebés. No hubo ninguna diferencia entre los dos grupos. De esta forma, podemos afirmar que el momento de la inserción del implante no perjudica el crecimiento de bebés amamantados por mujeres que lo insertaron.
El tercer cuestionamiento se refiere al efecto de la hormona liberada por el implante sobre la salud de la propia mujer; es decir, as pacientes desean saber si insertar el implante pronto después del parto puede perjudicarlas. En los estudios de 2012 y de 2019, contestamos a esta pregunta. El mayor medo de usar una hormona en las primeras seis semanas tras el parto es el aumento del el risco de trombosis venosa (es decir, la obstrucción de una vena por un coágulo). El implante contiene solamente una hormona, un progestágeno llamado etonogestrel, y no aumenta el riesgo de trombosis venosa en los estudios fuera del período del parto. En el estudio de 2015, demostramos que el implante no hace la sangre coagular más comparado con la ausencia de hormona. En el estudio de 2019, demostramos que insertar el implante en las primeras 48 horas no produjo cambios respecto a la pérdida de peso y llevó a un patrón de sangrado en el primer año tras el parto comparable al esperado cuando se inserta el implante en el período tradicional de seis semanas tras el parto. De esta forma, demostramos que el implante no afecta la salud de la mujer si insertado pronto después del parto.
Frente a estos indicativos, ¿el uso del implante podría representar una alternativa para la planificación familiar? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de este método?
Carolina Sales: La Organización Mundial de la Salud ya considera el implante una opción para la planificación familiar de la mujer tras el parto desde la creación de este método (en 2002), reconociendo desde 2015 que la inserción del implante es segura para la mujer y su bebé en las primeras 48 horas postparto, antes del alta hospitalaria. Nuestros estudios fueron esenciales para la liberación del uso de este método antes de las cuatro semanas tras el parto.
Las ventajas de este método son su larga duración, pues protege a la mujer por al menos tres años; su alta eficacia, pues la tasa de fallo en un año es de cinco fallos em cada 10 mil usuarias (10 veces más eficaz que la ligadura tubaria); no aumenta la posibilidad de trombosis venosa (pues no tiene estrógeno en su composición); puede ser usado para la mayoría de las enfermedades (pues no afecta la presión arterial ni la diabetes, entre otras); reduce cólicos menstruales; puede mejorar la tensión premenstrual.
Como desventajas, es importante resaltar que este anticonceptivo no presenta efectos colaterales graves, como los anticonceptivos que contienen estrógeno. Algunas mujeres experimentan sangrado irregular en los primeros meses de uso, lo que puede causar fastidio si la paciente no ha sido bien orientada, pero no perjudica su salud. Vale la pena mencionar que el 80% de las mujeres quedan satisfechas con su patrón de sangrado. Otro efecto colateral que puede molestar, pero tiene tratamiento, es el acné en una mujer a cada diez usuarias del implante.
¿Usted ve esta práctica como una potencial política pública para Brasil? ¿Qué representaría la adopción de esta práctica, en términos de seguridad y efectividad, en comparación con los métodos más utilizados actualmente?
Carolina Sales: Se recomienda esta práctica como política pública para reducir los cortos intervalos entre los embarazos. Cortos intervalos entre los embarazos (menos de 18 meses entre un parto y un nuevo test de embarazo positivo) aumentan la posibilidad de malos desenlaces para las mujeres y sus hijos (Figura abajo). Muchas veces, aprovechar el parto para iniciar un método anticonceptivo es conveniente para la mujer. Esto porque hasta el 40% de las mujeres no asisten a la consulta de 40 días tras el parto, dejando de recibir la prescripción de un anticonceptivo y quedando en riesgo de un embarazo no planeado. Según datos estadounidenses, para cada mil mujeres que inician el uso del implante inmediatamente después del parto, se economizan más de R$ 4 millones de reales en tres años y se evitan 191 embarazos con relación a dejar para insertar el implante tras seis semanas (esta diferencia se debe al hecho de que algunas mujeres no asisten a una consulta durante este período y terminan embarazadas sin haberlo planeado).
Actualmente usamos más métodos de corta acción, como píldora anticonceptiva e inyecciones. Estos métodos dependen de que la mujer se acuerde de tomarlos para mantener su efectividad. Ya el implante y el dispositivo intrauterino (DIU) son considerados métodos de larga acción y no dependen de la memoria de la mujer para ser efectivos. Por ello, estudios demuestran que la píldora tiene 21 veces más posibilidad de fallo que el implante y el DIU.
Con relación a los costos demandados para una eventual incorporación al Sistema Único de Salud (SUS), ¿hay datos que presenten el costo-efectividad del uso de contraceptivo subcutáneo? ¿Otros estudios son necesarios?
Carolina Sales: En el SUS, hay disponible solamente un contraceptivo reversible de larga acción, el DIU de cobre, que se podría utilizar más que actualmente (menos del 2% de las mujeres lo usan). Sin embargo, la inclusión de otros métodos de larga acción, como el implante, es considerada costo-efectiva en todas las evaluaciones ya realizadas em estudios de otros países. Ello porque el precio de un embarazo no planeado en Brasil hasta el parto es de R$ 2,3 mil (precio de 2014), mucho mayor que el precio de cualquier método anticonceptivo. Considerando que el 55% de los embarazos brasileños no son planeados, la inclusión de este método en el SUS podría contribuir para la reducción de estas situaciones, así como de otras complicaciones para la salud femenina como abortos provocados y mortalidad materna. Un estudio demostró que la inclusión de métodos de larga acción, como implante y DIU, redujo en un 50% los abortos provocados y los embarazos de adolescentes. Resta aguardar que nuestro país empiece a invertir de forma más basada en evidencia en la prevención de embarazos no planeados.
¿Qué recomendaciones daría a las pacientes que desean conocer esta alternativa?
Carolina Sales: Las mujeres deben acudir al servicio de salud y preguntar a los profesionales de salud sobre el método. Además, una investigación en sitios web confiables también es importante. Hay algunas ciudades que proveen este método a grupos especiales de pacientes, como adolescentes, pero, en general, no está disponible por el SUS.
Lecturas recomendadas por la autora:
1) 2019 Timing of postpartum etonogestrel-releasing implant insertion and bleeding patterns, eight change, 12-month continuation and satisfaction rates: a randomized controlled trial;
2) 2017 Timing of etonogestrel-releasing Implants and growth of breastfed infants: a randomized controlled trial;
3) 2015 Immediate postpartum initiation of etonogestrel-releasing implant: A randomized controlled trial on breastfeeding impact;
4) 2012 Effects of the etonogestrel-releasing contraceptive implant inserted immediately postpartum on maternal hemostasis: a randomized controlled trial;
5) 2009 Safety of the etonogestrel-releasing implant during the immediate postpartum period: a pilot study.
